#HAYATEVESIGAR

Doğum eyleminin 36. gebelik haftası tamamlanmadan önce başlamasına erken doğum tehdidi (EDT), eylemin bebeğin doğumuyla sonuçlanmasına preterm (zamanından önce) doğum ya da erken doğum adı verilir. Zamanından önce doğan bebek prematüre (olgunlaşmamış) olarak adlandırılır.

Tüm gebeliklerin yaklaşık %8'i erken doğum ile sonuçlanır.

Prematüre bebekte organ sistemleri ve özellikle de akciğerler tam olarak olgunlaşmamıştır ve bu nedenle erken doğum, bebeğe yoğun bakım uygulanmasını gerektiren ve/veya bebeğin doğumdan sonra erken dönemde ölümüne yolaçan nedenler arasında en ön sırada yer alır.

Erken doğum eylemi tanısı erken konursa durdurulabilir. Bu yüzden her anne adayının erken doğum tehdidi hakkında bilgi sahibi olması ve belirtilere karşı duyarlı olması önemlidir.

 

 

Doğum eylemi çoğu durumda kendi kendine başlar. Anne ve/veya bebek hayatının tehlikede olduğu durumlarda ise doktor tarafından erken doğum kararı verilir ve induksiyon (suni sancı) ya da sezaryen yolu ile doğum gerçekleştirilir.

 

Doğum eylemini erken başlatan çok sayıda etken vardır. Bunlar arasında en etkili olanlar çoğul gebelik ve polihidramniyostur (bebeğin sıvısının normalden fazla olması).

Bu iki durum rahimin kapasitesinden daha fazla gerilmesine ve bu büyük yükten "kurtulmak için" miyad dolmadan kasılmasına yol açabilir.

İkiz gebelikte doğumun tekil gebeliklerden daha erken başlaması kuraldır ve bazı durumlarda eylem 36. haftadan önce başlayabilir.

Suların miyad dolmadan erken gelmesi, yani erken membran rüptürü (EMR) de doğum eylemini başlatan diğer bir etkendir. Suların gelmesiyle açığa çıkan bazı maddeler ve olaya eklenen enfeksiyon erken doğum eylemini tetikler.

Genital sistem enfeksiyonları (özellikle B grubu streptokoklarla meydana gelen enfeksiyonlar, bakteryel vajinozis ve trikomonaslara bağlı vajinit, klamidyalar, anaerob bakteriler, ureoplasma ve mikoplazmalarla oluşan enfeksiyonlar ) ve üriner sistem (idrar yolları) enfeksiyonları erken doğum eylemini başlatabilir.

Placenta previa (plasentanın doğum kanalını kapatması), ablatio placenta (plasentanın erken ayrılması) gibi durumlarda da doğum eylemi daha erken başlayabilir.

Anne adayının beslenmesinin yetersiz olması, sosyoekonomik seviyesinin düşük olması, yaşanılan coğrafi bölgenin özellikleri, anne adayında ciddi anemi (kansızlık), sigara kullanımı gibi etkenler de doğum eylemini başlatmada etkili olabilmektedir.

 

Tüm erken doğumların yaklaşık %30'luk kısmı doktor kararıyla gebeliğin sonuçlandırılması şeklinde gerçekleşir.

Anne hayatının tehlikede olduğu her durumda bebeğin olgunlaşma derecesine bakılmaksızın doğum indüksiyon (suni sancı) ile ya da sezeryan uygulanarak gerçekleştirilir. Gebeliğin devamının sakıncalı olduğu ağır preeklampsi, eklampsi, HELLP sendromu gibi durumlar, anne adayının ağır kalp hastalığının olması, ya da aşırı kanamalı durumlar (placenta previa ve ablatio placenta) bu duruma örnek olarak verilebilir.

Fetusun rahim içinde yaşamaya devam etmesinin sakıncalı olduğu durumlarda da doğum gerçekleştirilir. Bunun en iyi örneği fetal distres (oksijensiz kalma olasılığı) gelişmesidir. Bebek için ağır oksijensiz kalma riski gelişmesi durumunda bebek ölmeden ya da asfiksi gelişmeden önce gerekirse sezeryan ile doğum acil olarak gerçekleştirilir ve bebeğe doğduktan sonra gerekli tedavi yapılır.

Doğum eylemini başlatmak amacıyla uygulanan indüksiyon (suni sancı):

Anne adayına rahim kasılmalarını sağlamak amacıyla damar yoluyla serum içinde oksitosin hormonu verilmesinden ibarettir. İndüksiyon öncesi rahim ağzı olgunlaşmasına bakılır ve olgun olmayan rahim ağzının olgunlaşmasını sağlamak amacıyla bölgeye prostaglandin uygulanır. Rahim ağzı olgunlaştıktan sonra indüksiyona geçilirse indüksiyonun başarıya ulaşma şansı (doğum eylemini başlatma şansı) çok yüksektir.

Doğum eylemi indüksiyon ile başlatıldığında sonuç alınamazsa sezeryan ile doğum yolu seçilir.

Çok acil durumlarda (aniden gelişen fetal distres gibi) indüksiyon denenmeksizin direkt olarak sezeryan ile doğum gerçekleştirilir.

 

Görünürde obstetrik (gebelikle ilgili) ya da tıbbi hiçbir problemi olmayan, düzenli doktor kontrollerine devam eden bir anne adayının erken doğum yapma riski düşüktür.

Daha önce erken doğum yapmış olan ya da erken doğum tehdidi nedeniyle tedavi görmüş olan anne adayları mevcut gebelikte risk altındadır. Bir kez erken doğum yapmış olan anne adayında bu durumun sonraki gebeliklerde tekrarlama riski %25-50 arasındadır.

Tekrarlayan düşükleri ve özellikle de ikinci trimester düşükleri olan anne adaylarında erken doğum riski artmıştır.

 

Rahiminde şekil bozuklukları olan anne adaylarında (çift rahim (uterus), uterus bicornis, uterus içinde septum (rahim içi perde) gibi) risk artmıştır.

Rahim ağzında doğuştan var olan bozukluklar, ya da rahim ağzına uygulanan cerrahi bir müdahale sonucu (konizasyon, LEEP gibi) ortaya çıkan rahim ağzı yetersizliği olan anne adaylarında risk artmıştır.

Mevcut gebeliği çoğul olan anne adaylarında, polihidramniyos (bebeğin sıvısının fazla olması) tanısı konmuş olan anne adaylarında risk artmıştır.

Mevcut gebelik esnasında karın ameliyatı (apandisit, ya da over kisti ameliyatı gibi) geçirmiş olan, rahim miyomları olan (özellikle çok sayıda miyomu olan, gebelik esnasında miyomları büyüme gösteren ya da baştan beri büyük miyomları olan) anne adaylarında erken doğum riski artmıştır.

Bu temel risk faktörleri dışında birinci trimester sonrası ortaya çıkan kanaması olan, ağır işlerde çalışan (ağır kaldırılması gereken işler, çok uzun yürüyüş gerektiren işler), sigara içen (özellikle günde 10 adet ya da daha fazla içen) anne adaylarında risk artmıştır.

Kısa sürede aşırı kilo kaybı, ateşli hastalık geçirilmesi, ileri derecede fiziksel ya da ruhsal stres (yorgunluk), gebe kalındığında 18 yaş altında ya da 40 yaş üstünde olmak, gebe kalınan dönemde vücut ağırlığının 50 kilogramdan düşük, boyun 150 cm'den kısa olması, anemi (kansızlık: hematokrit<34), gebelik esnasında idrar yolu enfeksiyonu geçirmek, bir yaşından ufak bebeği olmak, çok düşük sosyoekonomik bir çevrede yaşamak, evde iki ya da daha fazla sayıda ufak çocuğu bulunmak ve eşinden ayrı olmak da kesin olmamakla beraber erken doğum riskini artırabilen diğer etkenlerdir.

 

Doğum eyleminin zamanından önce başlaması başta rahim kasılmaları olmak üzere anne adayı tarafından farkedilebilen çok çeşitli belirtiler verir. Bu belirtilerin her anne adayı tarafından bilinmesi gereklidir.

Erken doğumun gerçekleşmesi için temel şart rahim kasılmalarının olmasıdır. Kasılma olmadan rahim ağzı açılmaz. Kasılmalar bazı anne adaylarında kendini ağrıyla belli ederken bazı anne adaylarında hiç bir ağrıya yol açmayabilir.

Kasılmaların anne adayı tarafından saptanması

erken doğum

Kasılmalarınızın olup olmadığını anlamak için avcunuzun içini karnınıza hafifçe dokundurunuz. Avucunuzun altında rahiminizin "toplanıyor" hissi yaratması kasılma belirtisidir. Bu esnada ağrı duyulması şart değildir. Bu kasılmaların sıklığını ve süresini ölçünüz. Saatte dört kez ya da daha sık ortaya çıkan kasılmalarda mutlaka doktorunuza haber veriniz.

Diğer belirtiler:

Erken doğum tehdididinin diğer önemli belirtileri arasında pelviste dolgunluk hissi, adet sancısına benzer kramp tarzı ağrılar, pozisyon değiştirmekle geçmeyen bel ağrıları, vajinal akıntının artması ya da niteliklerinin değişmesi (daha müköz, daha sulu ya da kanlı akıntı ortaya çıkması), ishalle beraber olan ya da tek başına ortaya çıkan barsak krampları yeralır. Bu durumda yine kasılmalarınızı elle kontrol ediniz. Bu belirtiler kasılma olmadan tek başlarına bir anlam taşımazlar. Ancak bu belirtilerden biri varsa ve kasılmalarınızın olup olmadığından emin değilseniz yine doktorunuza başvurmalısınız.

 

Gerçek Erken Doğum Tehdidi (EDT) tanısını koymak her zaman kolay değildir. Gerçekte EDT olmayan bir anne adayına EDT tanısı koymak anne adayının yan etkileri ciddi olabilen ilaçlarla tedavi görmesine ve uzun süreler hastanede yatmak zorunda kalmasına yol açar. Aksine EDT olan adayına tanının konamaması ise prematüre bir bebeğin doğumuyla sonuçlanır. Prematüre bebek ise yoğun bakım gerektirecek durumlarla ve hatta ölüm riskiyle karşı karşıyadır. Bu nedenle çok hassas davranılmakta ve muhtemelen gerektiğinden daha fazla sayıda olguda EDT tanısı konmaktadır. EDT şüphesinde anne adayının risk faktörlerinin ve klinik bulgularının dikkatlice değerlendirilmesi gereksiz yere EDT tanısı konan olguların sayısını azaltabilir.

 

İlk incelemeler:

Kasılmalarla başvuran bir anne adayında vajinal kanama yoksa ilk yapılacak inceleme genel anamnez ve gebelik muayenesi sonrası steril vajinal tuşedir ("alttan muayene"). Vajinal tuşe yapılmadan hemen önce rahim ağzına spekulum ("metal alet", artık plastikten yapılmaktadır) yerleştirilerek vajinanın derinliklerinden sıvı örneği alınır. Bu alınan sıvıda pH ölçümü yapılarak (AMNİSURE) erken membran rüptürü (EMR), yani suların boşalıp boşalmadığı, anne adayının suyunun gelip gelmediğinin araştırması yapılır. Bu inceleme önemlidir zira erken doğumların bir kısmı gebe tarafından fark edilen ya da fark edilmeyen EMR sonrası başlayabilir. Tüm anne adaylarına yapılan rutin incelemeler (tam kan ve tam idrar tetkiki, idrar kültürü) dışında gerekirse gonore, B grubu streptokok ve klamidya bakterileri için vajinal kültür alınır.

Vajinal muayenede rahim ağzı açılması belli bir seviyenin üzerindeyse (yaklaşık dört cm.) EDT tanısı kesindir. Bu açıklıkta ilaç tedavisiyle doğum eylemini durdurma şansı çoğunlukla olmadığından doğum eylemi kendi seyrine bırakılır. Doğumun prematüre bebeğe yoğun bakım olanaklarının olduğu bir hastanede gerçekleşmesi gerekir.

Tuşede rahim ağzı açılması varsa ve açıklık dört cm. altındaysa, rahim ağzında silinme (incelme) varsa kasılmalar takip edilir. Bu amaçla ya elle kasılma takibi yapılır ya da kardiyotokografi cihazından (NST) faydalanılır. Yapılan 20 dakikalık incelemede dört ya da daha fazla sayıda kasılma saptanması durumunda EDT tanısı kesindir. Anne adayı hastaneye yatırılır ve tokoliz (doğum eylemini durdurma) tedavisine başlanır.

Kasılmalarla başvuran ve takipte etkin kasılmaları olan ancak rahim ağzı bulguları çok hafif ilerleme gösteren olgular tanıda problem yaratır. Bu durumda tanıyı kesinleştirmek için hastanede takip yapılır. Anne adayı sol yanına yatırılarak damar yolu açılır ve sıvı verilir. İki sattlik aralarla yapılan vajinal muayenelerden herhangi birinde rahim ağzı açıklığındaki değişiklik ilerliyorsa EDT tanısı kesindir ve tokoliz tedavisi başlanır. Rahim ağzı açıklığında değişiklik saptanmadığı sürece tuşelere iki sattlik aralıklarla devam edilir. Değişme oluştuğu anda tokoliz başlanır. Bu takip kasılmalar durana kadar devam eder. Değişme olmazsa kasılmalar kendi kendine durana kadar takip devam eder.

 

(Tokoliz (doğum eylemini durdurma) tedavisi)

Şartlar uygun olduğunda erken doğum eylemini durdurmak ve bebeğin büyümesi için zaman kazanmak mümkündür. Ancak kullanılan ilaçlar (nifedipin (Nidilat), ritodrin (Pre-Par) ve magnezyum sülfat gibi) yan etkileri ciddi olabilen ilaçlar olduğundan erken doğum tanısının doğru konması ve tedaviyi alması sakıncalı ya da gereksiz olabilecek anne adaylarının belirlenmesi önem kazanır.

Bu amaçla erken doğum tehdidi konan anne adayının rutin antenatal tetkikleri yapılır, ultrason ile gebelik haftası belirlenir ve anomali araştırması yapılır. 28 haftanın üzerindeki gebeliklerde kardiyotokografi cihazı ile fetusun iyilik hali ve kasılmaların seyri değerlendirilir (NST). Tokoliz tedavisinin başarısız olma olasılığı göz önünde bulundurularak tedavi mutlaka prematüre doğan bir bebek için yoğun bakım şartlarının bulunduğu bir hastanede yapılır.

Kanaması olan ve kanamasının nedeni tam belirlenemeyen, ablatio placenta (plasentanın erken ayrılması) şüphesi olan, koryoamnionit (suların erken gelmesine bağlı rahim iltihabı) bulguları olan, bebeği ölü olan, bebeğinde gelişme geriliği olan, bebeğinde yaşamla bağdaşmayan anomalisi (sakatlığı) olan (anensefali gibi), ciddi fetal distres (bebeğin uzun zamandırn oksijensiz kalması) bulguları olan anne adaylarında erken doğum bulguları olsa da tedavi başlanmaz.

36. gebelik haftasını tamamlamış olan anne adaylarında ve rahim ağzı açıklığı dört santimetre ve üzerinde olan anne adaylarında da doğum çoğunlukla kendi seyrine bırakılır.

Tokoliz (erken doğumu durdurucu tedavi) uygulanması:

Tokolizde rahim kasılmalarını durdurmaya yönelik farklı ilaçlar kullanılır. En sık ağız yoluyla nifedipin (Nidilat), intravenöz yolla (damardan) ritodrin (Pre-Par) ve magnezyum sülfat kullanılır. Tedaviye başlandığında ayrıca anne adayına "kalçadan akciğer olgunlaşmasını sağlayıcı iğne" (Celeston) uygulanır. Bu kortizon enjeksiyonu, sanıldığının aksine kortizon hormonunun klasik yan etkilerinin oluşmasına neden olmaz, zira bu doz yüksek bir doz değildir, amaç bebeğin akciğer gelişimine katkıda bulunarak bebek erken doğduğunda yaşama olasılığını artırmak ve küvözde geçireceği süreyi kısaltmaktır.

Ritodrin (Pre-Par) kasılmaları etkin bir şekilde durdurabilmesi yanında kalp ve metabolizma üzerine önemli etkileri olabilen bir ilaçtır. Anne adayında hipertansiyon, kalp hastalığı ve ciddi hipertiroidi durumunda kullanılmaz. Kan şekerini yükseltici etkisi nedeniyle diabetlilerde çok dikkatli kullanılır.

İkinci seçenek olarak kullanılan magnezyum sülfat preeklampsi tedavisinde de kullanılan ve kendine özgü ciddi yanetkileri olabilen bir ilaçtır. Özellikle çoğul gebeliklerde, anemisi olan gebelerde, tokoliz uygulamasının sakıncalı olduğu durumlarda yapılan uygulamalarda, kalp hastalığı olan anne adaylarında, tanısı konamamış koryoamniyonit ya da ablatio placenta varlığında, yaşı ileri olan (35 yaş üzeri) anne adaylarında, intravenöz tedavinin 24 saatten daha uzun sürmesi durumunda ilaca bağlı ciddi yanetkilerin ortaya çıkma olsılığı artar.

Tedavi esnasında anne adayının tansiyon, nabız, ateş gibi yaşamsal bulguları kontrol altında tutulur.

Kasılmalar tümüyle durduktan sonra tedaviye 12 saat daha devam edilir ve kasılmaların bittiğinden emin olunduğunda intravenöz uygulamaya son verilerek aynı ilacın ağızdan alınan tablet şekliyle tedaviye geçilir. Muhtemel bir tedavi başarısızlığı ve erken doğum olasılığı gözönünde bulundurularak fetusun akciğerlerinin olgunlaşmasını hızlandırmak amacıyla anne adayına steroid içerikli ilaç enjeksiyonu bu aşamada çoktan yapılmış durumdadır.

 Tokoliz tedavisine son verilmesi:

Tokoliz tedavisi şartlar elverdiği sürece 36. gebelik haftasına kadar devam ettirilir ve bu süre içerisinde anne adayı hastanede sıkı takip altında tutulur.

Tokoliz tedavisine rağmen kasılmaların durmaması ve rahim ağzı değişikliklerinin ilerlemesi durumunda tedavi başarısız kabul edilerek kesilir.

36. gebelik haftası bittiğinde artık bebek olgunlaşmış kabul edildiğinden tedavi kesilir ve anne adayı evine gönderilir. Doğum eylemi başlamadığı sürece haftalık rutin antenatal kontrollerine gelmesi önerilir.

Tedavi genellikle baştan sona kadar hastanede uygulanır. Ancak bilinçli hastaların tedavilerine evde sürdürmelerine izin verilebilir. Evde tedavisi uygun görülen anne adaylarının kullandıkları ilaçların yanetkilerine karşı hassas olmaları gerekir. Bu anne adaylarına elle kasılma takibi öğretilir ve EDT belirtileri ortaya çıktığında hemen başvurmaları öğütlenir.

EDT tedavisinde ilaç kullanımı yanında istirahat edilmesi de çok önemlidir. Yeterli beslenme ve özellikle yaz aylarında yeterli sıvı alınması çok büyük önem taşır.

 

Düzenli olarak gebelik kontrollerine gidilmesi ve bertaraf edilebilen risk faktörlerinin saptanarak giderilmesi (anemi, idrar yolu enfeksiyonları, rahim ağzı ve vajinadaki enfeksiyonlar gibi) EDT riskini azaltabilir. EDT açısından yüksek risk altında olan anne adaylarının daha sık doktor kontrollerine gitmesi önemlidir.